♧기초사실♧원고는 2016년 이전에 피고(보험회사)와 상해 및 질병의 입원 및 통원 등을 보험사고로 하는 실손의료비보험계약을 체결하였다.원고는 2022년 10월 13일 D안과병원에 입원해 백내장 수술을 받고 퇴원해 피고에게 입원의료비를 청구했으나 피고는 통원의료비로 산정·지급했다.♧ 약관 내용 ♧[보상하지 않는 사항]③회사는 아래 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.8.외모개선 목적의 치료로 인해 발생한 의료비-모든 것. 안경, 콘택트 렌즈 등을 대체하기 위한 시력 교정술♧쟁점사항♧【원고 측 주장】원고는 백내장 수술 당시 입원이 필요하다는 의사의 소견에 따라 입원병상을 운영하는 병원에 입원하여 구체적 처치 등을 받았으므로 입원의료비 보험금을 지급하여야 한다.【피고측의 주장】㉠ 입원의료비를 보험금으로 청구하기 위해서는 백내장 진단을 받아 백내장 치료를 목적으로 수술을 받고 최소 6시간 이상 입원실에 머물거나 관찰을 받는 등 실질적인 입원치료를 받아야 했다.㉡ 따라서 진료기록부 등 의료기록에 기재된 진료시간 및 구체적인 처치나 관리내용 등을 통하여 그 치료의 실질이 입원치료로 객관적으로 인정되어야 하는데, 원고는 위 요건을 갖추지 못하였다.출처, Unsplash출처, Unsplash⑵ 위 인정 사실 및 이 법원에 제출된 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음의 사정들을 종합하면, 원고가 백내장 수술 및 치료를 위하여 입원치료를 받은 사실과 입원치료의 필요성이 모두 인정되어 피고가 제출한 ‘증거’만으로는 이를 뒤집기에 부족함!!㈀ 원고의 주치의는 2022년 9월 27일 원고에 대하여 ‘기타 노년백내장’으로 진단하고, 검사 후 좌안후낭하백내장(grade 4~5) 소견이 관찰되었으며, 심각한 시력저하로 치료목적의 백내장 수술이 필요하다는 소견을 제시하였다.㈁ 원고는 2022.10.13.09:00경 병원에 입원하여 좌안초음파수정체유화술 및 인공수정체삽입술을 시행받고 다음날 09:50경 퇴원하였다. ㈂ 주치의는 이 법원에 아래와 같은 원고의 진료 소견을 제시하였다. 상기 환자는 2022년 10월 13일 본원에서 좌안백내장 수술을 받은 사실이 있으며, 수술 중 심한 백내장과 수정체낭 약화로 안구 내 점탄물질을 완벽하게 제거하지 못하며, 이로 인해 수술 후 안압상승, 각막부종 등의 합병증이 생길 수 있으므로 반드시 입원하여 면밀한 경과관찰 및 필요시 투약 및 처치가 필요하다.㈁ 원고는 2022.10.13.09:00경 병원에 입원하여 좌안초음파수정체유화술 및 인공수정체삽입술을 시행받고 다음날 09:50경 퇴원하였다. ㈂ 주치의는 이 법원에 아래와 같은 원고의 진료 소견을 제시하였다. 상기 환자는 2022년 10월 13일 본원에서 좌안백내장 수술을 받은 사실이 있으며, 수술 중 심한 백내장과 수정체낭 약화로 안구 내 점탄물질을 완벽하게 제거하지 못하며, 이로 인해 수술 후 안압상승, 각막부종 등의 합병증이 생길 수 있으므로 반드시 입원하여 면밀한 경과관찰 및 필요시 투약 및 처치가 필요하다.출처, Unsplash㈃ 진료기록에 따르면 위 입원기간 동안 안약점안, 수술 및 주의사항 설명 등 수술준비, 수술 후 드레싱, 안연고, 약물처방, 안압상승 여부 확인, 혈압·맥박·체온 등 측정, 주치의 진찰·휴식 등이 있었던 것으로 확인된다.㈄ 원고를 치료한 D안과병원은 입원실 11개, 병상 30개 규모로 의료기관 개설 허가를 받았으며 입원 치료를 위한 별도 병동을 갖추고 있다. ㈅ 의사들이 일반인을 상대로 백내장 수술과 관련하여 수술과 회복시간을 포함하여 2시간~3시간 정도 소요되며 당일 퇴원이 가능하다고 안내하고 있으나, 환자의 상태나 특이체질, 수술의 경과 등을 고려하여 수술 후 지속적인 관찰이 필요한 경우가 있으므로 실제로 부작용이나 합병증이 확인되지 않았다는 사정만으로 입원의 필요성에 관한 담당의사의 판단을 ‘배척’할 수는 없다!!⑶ 설령 보험금 수령을 위해 불필요한 입원치료를 하는 등의 사례가 다수 발견된다는 사정이 있다 하더라도 마찬가지다.⑷ 따라서 피고는 원고에게 입원의료비에 상당하는 보험금(금액으로 보아 다초점렌즈로 추정)을 지급할 의무가 있다.[유사판례] ① 부산지법 2023. 10. 24. 선고 2023가소526924 판결백내장 수술을 하기 위해서는 산동제 및 마취제, 점탄물질 등의 다양한 약제를 눈에 투약하게 되며, 이러한 약물은 혈압상승, 두드러기, 쇼크 등의 전신 부작용이 발생할 수 있으며, 또한 백내장 수술 후에는 안구 내 출혈 및 안압상승 등으로 인한 통증, 인공수정체의 위치이탈 등 합병증이 발생할 수 있으며, 이러한 약물 부작용 및 수술에 따른 합병증의 발생 여부를 확인하고 처치하기 위해 일정 시간의 입원관찰이 필요한 사실이 인정된다.판례 읽는 손자회사 단군손해사정 손해사정사 Seba(010.7656.2811)([email protected] )
